תוכן שיווקי
ביטוח סיעודי מספק לאנשים את התמיכה הכספית הדרושה לכיסוי העלויות הכרוכות בשירותי בריאות מורחבים. כשמגיע הזמן לנצל את הכיסוי הזה, הגשת תביעת ביטוח סיעודי יכולה להיראות כמו תהליך מורכב. עם זאת, הבנת השלבים המעורבים יכולה לעזור להקל את המסע ולהבטיח תהליך תביעה חלק יותר. מי נחשב לחולה סעודי ומה צריכה לכלול תביעת סיעוד? תוכלו לקרוא על הנושא בהרחבה במאמר שלפניכם.
מהן תביעות סיעוד?
תביעת ביטוח סיעודי היא תביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי או לחברת הביטוח שבה נרכשה פוליסת ביטוח סיעודי למבוטח. מטרת התביעה היא לדרוש מהחברה המבטחת את הזכאות לכספים שיסייעו למבוטח להתמודד עם ההשלכות של המצב הסיעודי שבו הוא נמצא.
אדם ההופך להיות סיעודי מתקשה או אינו יכול לנהל שגרת חיים תקינה באופן עצמאי ברוב המקרים, ועל כן הוא חייב לשכור את שירותיו של אדם אחר שיסייע לו, בין שמדובר באדם זר או בקרוב משפחה. כך או כך, הקצבה שתתקבל מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת הביטוח תגיע לידיו של המסייע כך שיתאפשר למבוטח להמשיך ולחיות בכבוד.
מי נחשב לחולה סיעודי?
המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח קובעות קריטריונים מסוימים להגדרת אדם סיעודי. באופן כללי, מדובר באדם בעל מצב בריאותי ותפקודי ירוד שנגרמו ממחלה כרונית, מליקוי גופני או מליקוי מנטלי קבועים (כלומר, אם המצב הסיעודי קורה בגלל פציעה מתאונה למשל, המבוטח לא יהיה זכאי לקצבת ביטוח סיעודי אם הוא צפוי לחזור לתפקוד מלא לאחר תקופת ההחלמה). כמו כן, חייבים להתקיים אצל המבוטח אחד התנאים האלה:
- היעדר שליטה על סוגרים
- ריתוק לכיסא גלגלים או למיטה
- קושי בהליכה
- הזדקקות לסיוע בפעולות יום יומיות כמו אכילה, שתייה, קימה, לבישת בגדים ופשיטתם וכדומה
- צורך בהשגחה צמודה (כמו במקרים של חולי אלצהיימר)
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
כדי להגיש תביעה לקבלת קצבת ביטוח סיעודי ומימוש הזכויות שלכם , המבוטח (או מישהו מטעמו) יצטרך למלא את הטופס הספציפי של חברת הביטוח הנוגע לקצבאות סיעוד. לטפסים אלו חשוב לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים המעידים על המצב הסיעודי שבו נמצא המבוטח. הינה כמה טיפים להגשת התביעה:
- איסוף מסמכים – פנו אל מוסדות הבריאות שבו מטופל המבוטח ובקשו כל תיעוד רפואי המוכיח את מצבו הסיעודי של המטופל
- קראו היטב את הפוליסה – לפני שאתם מגישים את התביעה, בדקו אילו מצבים בדיוק הפוליסה מכסה כך שתדעו לאילו הטבות אתם זכאים
- ערבו איש מקצוע – זהו איננו הכרח, אבל איש מקצוע כמו עורך דין המתמחה בתביעת ביטוח סיעודי יוכל לסייע למבוטח ולבני משפחתו להימנע מטעויות בהגשת התביעה, וכך בעצם להגדיל את הסיכויים לקבלת הסיוע הכספי המלא
מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?
יש מקרים שבהם חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה שהוגשה, וזאת מכמה נימוקים אפשריים. למשל, חברת הביטוח עשויה לטעון לאי גילוי – כלומר שהמבוטח הפך סיעודי עקב מצב בריאותי קודם שלא הצהיר עליו בעת חתימת הפוליסה.
כאשר התביעה נדחית, חברת הביטוח מחויבת לשלוח הודעת דחייה ובה לפרט את כל הנימוקים לדחייה. במצב כזה, אפשר להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, כדי שבית המשפט יורה לחברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח לפי הפוליסה. כדי להגיש תביעה כזו, חשוב להיעזר בעורך דין מיומן ובעל ניסיון בתחום תביעות ביטוח.
לסיכום
תביעות ביטח סיעודי הן עניין שיש לנהל בצורה מאורגנת, רגישה ובתשומת לב לכל הפרטים הקטנים. מומלץ להיעזר באיש מקצוע כדי להבטיח שלא תהיינה טעויות בהגשת התביעה. בהצלחה – ורק בריאות!
